Гормоны при планировании беременности - форум

Главная " Статьи " Новое лечение бесплодия при преждевременной недостаточности яичников Новое лечение бесплодия при преждевременной недостаточности яичников Позднякова А. Кулаков Минздрав России, Кафедра гинекологической эндокринологии Россия, Москва 2 - Клиника "Мать и дитя" Россия, Москва У женщин с преждевременной недостаточностью яичников ПНЯ после манифестации заболевания ведущей жалобой является стойкое бесплодие.

>.

В данной статье представлен анализ 3 систематических обзоров, в которых обсуждаются различные подходы к лечению, применяемые у данной категории пациенток, а также представлен инновационный метод преодоления бесплодия у пациенток с ПНЯ.

Современная концепция своевременного и преждевременного старения яичников предоставляет новые возможности для разработки эффективных и безопасных методов лечения бесплодия в данной популяции пациентов.

Ключевые слова: преждевременная недостаточность яичников, бесплодие, преждевременное старение яичников. Изучение механизмов преждевременного старения яичников и связанного с ним почти абсолютного бесплодия является новейшим рубежом в невероятной истории успеха в лечении различных вариантов эндокринного бесплодия у человека. Такие неутешительные результаты, полученные в программах стимуляции суперовуляции, являются основанием для ученых-репродуктологов сместить фокус с чувствительной к гонадотропинам стадии созревания фолликулов, охватывающей последние 2 недели менструального цикла, на более ранние этапы фолликулогенеза, активно вмешиваясь не только в механизмы роста и созревания ооцитов, но и в регуляцию рекрутирования примордиальных фолликулов [2].

По мнению ведущих мировых экспертов, изучающих различные стадии фолликулогенеза и механизмы его стимуляции, проблема преждевременного и своевременного старения яичников относится к числу наиболее приоритетных научно-практических направлений, стоящих перед современной репродуктологией.

Пациентки с ПНЯ представляют собой гетерогенную группу, как с точки зрения этиологической причины заболевания, так и с точки зрения их репродуктивной истории.

В то время как при физиологической и преждевременной недостаточности яичников развивается гипергонадотропное состояние в сочетании с выраженным дефицитом половых стероидов, морфофункциональные характеристики яичников при ПНЯ не похожи на те, которые наблюдаются при своевременной менопаузе.

Таким образом, высокий уровень гонадотропинов не всегда свидетельствует о полном истощении овариального резерва [8]. В литературе описаны случаи возобновления спонтанных овуляций и беременностей на фоне длительного периода вторичной аменореи, однако предсказать вероятность постоянного или стойкого восстановления функции яичников крайне сложно, поскольку предикторы активации фолликулогенеза у данной категории пациенток на сегодняшний день не разработаны.

Оценка овариального резерва в клинической практике на основании биопсии яичников, как это делалось ранее, в настоящее время нецелесообразна, поскольку частота наступления беременности статистически не отличается у пациенток с фолликулярным и афолликулярным типом гонады [9, 10].

Более значимым является обнаружение отрицательной корреляции между концентрацией сывороточного эстрадиола Е2 и диаметром растущих фолликулов по данным УЗИ. Nelson L. Известно, что при ПНЯ одним из ведущих патофизиологических механизмов ускоренной атрезии фолликулов является их преждевременная лютеинизация, которая обусловлена снижением отрицательной обратной связи как за счет уменьшения количества примордиальных фолликулов, так и за счет снижения их качества.

Гипотеза Nelson L. Одна из его многочисленных функций заключается в ингибировании мРНК, способствующей полимеризации рецепторов ФСГ на клетках гранулозы, тем самым подавляя позднюю ФСГ-зависимую стадию развития фолликулов и ФСГ-зависимую выработку прогестерона.

Эти молекулы являются результатом ингибирования рецепторов ФСГ на клетках гранулозы.

В результате этих молекулярных событий в норме предотвращается преждевременная лютеинизация фолликула. Повышенная активность гена AR андрогенового рецептора в ткани яичников и его опосредованное участие в процессе лютеинизации, выявленное Horie et al., было доказано у пациенток с ПНП.

Табеева Г. Из всего вышесказанного следует, что даже при относительно сохранном фолликулярном аппарате у пациенток с ПНЯ нарушены механизмы роста и созревания фолликулов, поэтому использование современных схем суперовуляторной стимуляции, разработанных для пациенток с нормальным фолликулогенезом, при данной патологии абсолютно неприемлемо.

Несмотря на оптимистичные прогнозы, полученные на основе инновационных методов достижения беременности при ПНЯ, для практического здравоохранения донорство яйцеклеток, если это возможно, является наиболее эффективной технологией реализации репродуктивной функции у данной категории пациентов.

Несмотря на оптимистичные прогнозы, полученные на основе инновационных методов достижения беременности при ПНЯ, для практического здравоохранения донорство ооцитов является наиболее эффективной технологией реализации репродуктивной функции у данной категории пациентов. <1> Однако по этическим и религиозным соображениям большинство женщин настаивают на использовании собственных гамет. В литературе представлены в основном разрозненные неконтролируемые исследования, в которых обсуждаются результаты стимуляции овуляции у пациенток с ПНЯ с использованием гонадотропинов, эстрогенов, оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, кломифенцитрата и других препаратов. Мы проанализировали 3 систематических обзора, в которых представлены различные подходы к лечению, направленные на восстановление функциональной активности яичников и достижение беременности у этой сложной категории пациенток.

Van Kasteren Y. Из-за значительных различий в дизайне исследований, отборе пациенток и используемых режимах стимуляции авторы не смогли провести мета-анализ даже в плацебо-контролируемых группах. К этому году было опубликовано 10 контролируемых, 10 неконтролируемых и 11 наблюдательных исследований, в которых была зарегистрирована 71 беременность.

Авторы этого исследования не смогли провести мета-анализ даже в плацебо-контролируемых группах.

В исследовании Panay et al. сделан вывод, что не существует плацебо-контролируемых исследований, которые бы стандартизировали тактику ведения женщин с ПНП, желающих иметь беременность с помощью собственных гамет [24].

В исследовании сделан вывод, что не существует плацебо-контролируемых исследований, которые бы стандартизировали тактику ведения женщин с ПНП, желающих иметь беременность с помощью собственных гамет.

Несмотря на неутешительные результаты представленных системных анализов, большинство клиник мира продолжают проводить стимулирующую терапию в основном по настоянию пациенток, поскольку невозможно научно аргументировать неэффективность таких подходов.

Мнение отечественных и зарубежных исследований говорит о том, что восстановление фертильности во многом зависит не только от терапевтического подхода, но и от того, страдала ли пациентка первичной или вторичной недостаточностью яичников.

В году эту точку зрения подтвердил Bidet M. Приступая к программе реализации репродуктивной функции с использованием собственных гамет у пациенток с ПНЯ, следует понимать, что уровень гонадотропинов должен быть снижен до физиологического уровня перед началом любого метода стимулирующей терапии на первом этапе.

Согласно результатам исследований, проведенных Bidet M., уровень гонадотропинов должен быть снижен до физиологического уровня перед началом любого метода стимулирующей терапии.

Скотт и Хоффман предположили, что у женщин с повышенным уровнем ФСГ снижен митотический индекс в гранулезных клетках, что способствует низкой выработке стероидов и инсулиноподобных факторов роста 1 и 2, что приводит к снижению жизнеспособности in vitro [26]. Согласно гипотезе Tartagni M. Существует множество гипотез, на основании которых пытаются объяснить эффекты гормональной, кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии при ПНЯ в случае спонтанной беременности или на фоне проводимой терапии.

Эстрогены, самостоятельно или в составе ДГТ, оказывают положительное влияние на фолликулогенез и последующее зачатие. Считается, что экзогенно введенные эстрогены могут повышать чувствительность клеток гранулезы в оставшихся фолликулах к ФСГ, тем самым способствуя синхронному росту с последующей овуляцией. <Однако некоторые экспериментальные данные подтверждают, что эстрогены также могут улучшать связывание рецепторов ФСГ с гормонами, что еще больше улучшает качество фолликулов, яйцеклеток и эмбрионов. Комбинированные оральные контрацептивы КОК, по-видимому, помимо возможного ребаунд-эффекта, могут играть аналогичную роль благодаря своему воздействию на рецепторы гонадотропинов.

По мнению отечественных авторов, Тагиева Г. Десенсибилизация гипофиза перед стимуляцией овуляции у пациенток с ПНЯ или возможность спонтанного восстановления функции яичников как ребаунд-эффект после отмены супрессивной терапии КОКами некоторое время оставалась методом, привлекающим особое внимание ученых. В большинстве исследований для этой цели использовались препараты различных агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона aHnRH.

Но в плацебо-контролируемых, рандомизированных, двойных слепых исследованиях, проведенных Rosen G. В году в литературе появились 2 обнадеживающих плацебо-контролируемых исследования, одно из которых было проведено Badawy A.

Использование кортикостероидов в лечении ГнРГ.

Использование кортикостероидов, особенно при аутоиммунной форме ПНП, способствует иммуносупрессии, на фоне которой улучшается интрафолликулярная среда.

Бумпасс Д. Антагонисты ант-гонадотропин-рилизинг-гормона редко используются для индукции овуляции и достижения беременности у женщин с ПНП. В литературе описан только один случай успешного наступления беременности у 37-летней женщины с ПНП при использовании этой группы препаратов [34].

Научным стимулом для их использования стали результаты мета-анализа Griesinger G. К сожалению, такие результаты не могут быть достигнуты при крайне ограниченном овариальном резерве. Tartagni M. Zhakhur N. Несмотря на то, что Davis O. Известно, что для получения положительных результатов при данном виде терапии базальный уровень эстрогенов должен как минимум соответствовать значениям ранней пролиферативной фазы менструального цикла, в то время как у пациенток с ПНЯ наблюдается выраженное гипоэстрогенное состояние.

В последние годы появились новые подходы к лечению бесплодия при ПНП. В течение 4 месяцев случайно набранные фолликулы выстраиваются в когорту по степени зрелости в процессе их конверсии, в результате чего один фолликул достигает доминантной зрелости.

В яичниках молодых фертильных женщин процесс конверсии представляет собой хорошо регулируемый механизм, приводящий к эпизодическому циклическому созреванию группы фолликулов, что в конечном итоге определяет ритм менструального цикла, тогда как у женщин с физиологическими и преждевременно стареющими яичниками такой закономерности не наблюдается. В процессе эволюции андрогены перешли от доминирования над гонадотропинами к тесному сотрудничеству с ними.

В процессе эволюции андрогены перешли от доминирования над гонадотропинами к тесному сотрудничеству с ними.

Контроль созревания фолликулов находится под четким влиянием гонадотропинов, в то время как андрогены отвечают за процесс их рекрутирования, поскольку фолликулы с максимальным количеством андрогенных рецепторов выбираются из примордиального пула. Таким образом, положительное влияние андрогенов на фолликулогенез проявляется на относительно ранней стадии созревания фолликулов.

Признание этого факта является основанием для внедрения новых препаратов для стимуляции овуляции, а также для пересмотра временных параметров начала терапии и ее продолжительности. Цикл лечения должен быть сосредоточен на периоде от набора до овуляции и составлять около месяца.

Переориентация индукции овуляции с последних 2 недель гонадотропин-чувствительной стадии на более ранние стадии созревания фолликулов значительно повысит эффективность суперовуляторной стимуляции у женщин с ПНЯ [38]. На сегодняшний день FDA не одобрило применение тестостерона у женщин, что объясняет интенсивный поиск гормонов с андрогеноподобным действием.

В году греческие ученые Mamas L. DHEA - это эндогенный стероидный гормон, вырабатываемый ретикулярной зоной коры надпочечников и тека-клетками яичников. Его уровень у женщин быстро снижается с возрастом и в условиях дефицита эстрогенов. Он является важным звеном в производстве тестостерона, Е2 и андростенедиона.

После первоначального, почти случайного, подтверждения стимуляции функции яичников приемом dGEA в фазе климактерического перехода, его эффективность была доказана и при "плохом" овариальном резерве, а также в программах ЭКО, что объясняется увеличением количества и качества полученных ооцитов и эмбрионов. В то же время применение DHEA снижает эмбриональную анеуплоидию и, соответственно, частоту выкидышей [41]. Все вышеперечисленное может свидетельствовать о возобновлении набора преантральных фолликулов.

Количество антральных фолликулов, объем яичников, уровень тестостерона, DHEA сульфата и эстрадиола были значительно выше в основной группе. Авторы пришли к выводу, что для получения статистически значимых результатов необходимы более крупные рандомизированные исследования [42]. В году Н. Панай обратился ко всем международным исследовательским центрам, занимающимся проблемой ПНЯ, с предложением создать единую международную базу данных, которая включала бы унифицированную информацию и биологический материал от данной категории пациентов.

В настоящее время в нее включены пациенты женского пола. В году группа ученых из Университета Святой Марианы в Японии и Стэнфордского университета в США предложила инновационный подход к преодолению бесплодия у пациенток с ПНФ, который, в отличие от методов активации остаточных фолликулов и обязательного гормонального мониторинга роста фолликулов, вмешивается в экспрессию генов и сигнальных путей, регулирующих механизмы рекрутирования фолликулов.

В ходе исследования было проведено лапароскопическое удаление яичников и их морфологическое исследование, при этом остаточные фолликулы были обнаружены у 13 пациенток, которые впоследствии были подвергнуты фрагментации и витрификации ткани яичников. После лечения в течение 2 дней Акт-стимуляторами фрагменты яичников были аутотрансплантированы под серозную оболочку фаллопиевых труб.

Пациентки получали ежедневный ультразвуковой мониторинг роста фолликулов и определение уровня Е2. Восемь из 13 пациенток с ростом фолликула до антральной стадии были включены в стандартную программу ЭКО, зрелые ооциты в количестве от 2 до 6 были получены у 5 из 8 включенных в исследование. В настоящее время родился один здоровый мальчик, у одной пациентки беременность прогрессировала, а 3 пациентки находились на разных стадиях ЭКО [43]. Это исследование продемонстрировало целесообразность комбинированного лечения, в ходе которого применялись сложные молекулярно-генетические методы для активации пула примордиальных фолликулов перед стандартной процедурой ЭКО.

Это исследование продемонстрировало целесообразность комбинированного лечения, в результате которого применялись сложные молекулярно-генетические методы для активации пула примордиальных фолликулов перед стандартной процедурой ЭКО.

Деление эмбриональных клеток, эмбриональное развитие и регуляция объема органов и тканей эволюционно контролируются различными молекулярно-генетическими регуляторами, среди которых выделяется сигнальный путь Hippo. Повышенная транскрипционная активность пути Hippo, которая приводит к блокаде созревания почти всех фолликулов в яичнике, была доказана у пациенток с ПНД. Фрагментация ткани яичника способствует полимеризации актина, прерыванию сигнального пути Hippo, повышению концентрации факторов роста CCN и ингибиторов апоптоза BRCA1,7.

Дополнительная обработка ткани яичников ингибитором Akt-стимулятора PTEN активирует рост вторичных фолликулов до антральной стадии [43]. Полученные результаты исследования, наряду с их утверждением, вызвали ряд критических замечаний со стороны мировых экспертов, которые указали на этические нарушения, допущенные авторами данной работы. <1> Так, по мнению Марселя Седарса, специалиста в области репродуктивной онкологии из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, предложенную методику следовало проверить не только на мышах, но и на приматах, прежде чем вовлекать пациентов с ПНП в небезопасные эксперименты.

Ричард Полсон, специалист по фертильности из Университета Южной Калифорнии, убежден, что ключевым условием эффективности разработанного механизма "активации" лабораторных фолликулов является наличие генетически здоровых ооцитов, в связи с чем необходимо провести серию генетических исследований [44].

Несмотря на оптимистичные прогнозы, полученные на основе инновационных методов, для практического здравоохранения донорство яйцеклеток, по возможности родственных, является наиболее эффективной технологией реализации репродуктивной функции у данной категории пациентов. При выявлении семейной формы ПНЯ и бесплодных вариантов преждевременного старения яичников показано проведение гормонального и молекулярно-генетического скрининга.

Если выявлены предикторы преждевременной овариальной недостаточности, в профилактических целях следует рекомендовать сбор и криоконсервацию собственных ооцитов пациентки.


Навигация

thoughts on “Гормоны при планировании беременности - форум

  • 29.08.2021 at 15:31
    Permalink

    А это можно перефразировать?

    Reply
  • 31.08.2021 at 02:07
    Permalink

    Если ты реально писал это для новичков, то стоило расписать более подробно…

    Reply
  • 31.08.2021 at 09:26
    Permalink

    Меньше будешь в интернете – здоровее будут дети ! Любая жизнь начинается с конца. Лучше хй в руке, чем п@да на горизонте … Лучше быть первой Майей, чем восьмой Мартой!.. Лекция – не эрекция. Отложим. (Студенческая мудрость).

    Reply
  • 01.09.2021 at 17:40
    Permalink

    Интересно сделано. Почти за душу берёт, заставляет смеяться над остальной блогосферой. Но несовсем полно тема обозрена. Где об этом почитать подробно? С уважением, спамобот :)

    Reply
  • 02.09.2021 at 16:03
    Permalink

    Вы не правы. Могу это доказать. Пишите мне в PM, поговорим.

    Reply
  • 07.09.2021 at 01:29
    Permalink

    Прошу прощения, что вмешался... Мне знакома эта ситуация. Приглашаю к обсуждению. Пишите здесь или в PM.

    Reply

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *